Trápí vás bolest ramene a nevíte si s tím rady? Pojďme se společně podívat na nejčastější příčiny bolesti ramenního kloubu, jak se bolesti projevují a jaké je jejich řešení.
Bolest ramene je v populaci častým problémem. Po problematice páteře a kolene je 3. nejčastějším onemocněním v ordinacích praktických lékařů.
V ordinacích fyzioterapeutů tvoří pacienti s problematikou ramene 16 % až 26 % ze všech případů.
S vyšším rizikem poruch ramene jsou spojena různá povolání, jako jsou například stavební práce a kadeřnictví. Dále jsou to různé fyzické úkony, jako je zvedání těžkých břemen, opakované pohyby v nepříjemných polohách, vibrace a v neposlední řadě jsou důležité také psychosociální faktory.
Poruchy rotátorové manžety
Rotátorová manžeta zodpovídá za zvednutí ramene nad 60 stupňů. Nejčastější příčinou bolesti ramene je tendinopatie rotátorové manžety. Kalcifikující tendinitida je charakteristická ukládáním vápenatých solí (kalcifikací) do oblasti rotátorové manžety.
Tendinitidě předchází dlouhodobé přetěžování svalů a úponů.
Nejvíce náchylnou je oblast šlachy m. supraspinatus. Ta prochází pod acromionem a upíná se na pažní kost. Vlivem chronického mechanického stlačování měkkých tkání v této oblasti bývá porušeno i cévní zásobení m. supraspinatus. Bolest je lokalizována v horní části ramene podél m. deltoideus až k jeho úponu. Při tendinitidě dochází k poměrně rychlému omezení pohyblivosti a k oslabování svalů ramene.
Obr. zdravé rameno vs. poškozené šlachy svalů rotátorové manžety
Jako ruptura rotátorové manžety se označujeme porušení společného úponu několika svalů (rotátorů) ramene. To může vzniknout jednorázovým poraněním, nebo i dlouhodobým přetěžováním. Typická je klidová bolest, bolest při záteži i noční bolesti v přední části ramene.
Pacienti si rovněž stěžují na ztuhlost ramene a “vrzání” nebo “drhnutí” kloubu.
Omezen je pouze aktivní pohyb ramene, pasivní zůstává bez omezení. Těžce proveditelná je počáteční fáze pohybu. Intenzita bolesti se může zvyšovat u pohybů paže nad hlavu a při dlouhodobějším držení paže v upažení nebo předpažení. Často dochází též k oslabení svalů, a to především m. supraspinatus a m. deltoideus. Rozsah poškození se hodnotí podle velikosti poranění a podle počtu postižených svalů.
Obr. částečná trhlina nadhřebenového svalu
Příčiny vzniku
Nejčastěji k jejímu poranění dochází při zvedání těžkých břemen nebo opakovaných pohybech s rukou zvednutou nad úroveň ramene. Ačkoli souvisí s činností, občas se vyskytuje i na nedominantní paži a u nemanuálních pracovníků.
Existují i důkazy o genetické náchylnosti v rodinách.
Dále to jsou:
“overhead” sporty – např. tenis, volejbal, baseball
dlouhodobé přetěžování ramenního kloubu
nestabilita ramenního kloubu
otok, zánět a fibrotické změny na šlachách vzniklé na základě výše uvedených aktivit
úraz ramene
degenerativní změny spojené s procesem stárnutí
nestandardní tvar akromionu lopatky
zkrácení malého prsního svalu a zadní části kloubního pouzdra ramene
Léčba
Poruchy rotátorové manžety včetně drobných trhlin se z počátku léčí relativním klidem a až poté následuje cvičení pod dohledem fyzioterapeuta. Nejdůležitějším cílem fyzioterapeutů i samotných pacientů je, je co nejdříve vrátit k běžné činnosti nebo dočasně modifikované práci.
Zmrzlé rameno
Projevem syndromu zmrzlého ramene je výrazná intenzivní ostrá bolest a omezení aktivní i pasivní hybnosti ramenního kloubu do všech směrů. Pohyb rukou je pro silnou bolest téměř nemožný.
Nejvíce omezené je upažení, zvedání ruky a rotace.
Bolest se vyskytuje zejména při pohybu, ale často se objevuje i v klidu, a též může znemožňovat klidný spánek. K zhoršování obtíží dochází velmi rychle. Častěji se syndrom vyskytuje u žen a obvykle problémy nastupují s rostoucím věkem. Výjimkou nejsou problémy dokonce i nedlouho po dovršení 30 let věku.
Příčiny vzniku
Co má vliv na vznik zmrzlého ramene? Tuto otázku si klade řada odborníků, ale hlavní příčina jeho vzniku není zcela jasná. Nejčastěji bývá popisován jako onemocnění vznikající působením dlouhodobého zánětu, které je doprovázeno svraštěním kloubního pouzdra ramenního kloubu.
Obr. rameno se zánětem a svraštěním kloubního pouzdra vs. zdravé rameno
Syndrom zmrzlého ramene dosahuje vrcholu výskytu ve středním věku (40-70 let) a je nadměrně zastoupen u pacientů s diabetem 2. typu nebo dysfunkcí štítné žlázy
Faktory, které napomáhají jeho vzniku jsou popsány níže.
přetěžování ramene
poruchy funkce svalstva rotátorové manžety
zánětlivé nebo degenerativní změny měkkých tkání
kapsulitida (zánět kloubních obalů), bursitida (zánět bursy)
předchozí úraz ramene
funkční porucha krční páteře
prochladnutí (klimatizace ve voze, vlaku nebo v letadle)
dlouhodobá imobilizace ramene (znehybnění s fixací)
srdeční onemocnění v anamnéze
autoimunitní onemocnění v anamnéze
Léčba
V ranné neboli akutní fázi se zmrzlé rameno řeší klidovým režimem a léky proti bolesti. Lékař též může použít obstřik kortikoidovou injekcí snesteroidními antirevmatiky. Injekce se aplikuje maximálně 3x, jelikož látka má částečně leptající účinky na tkáně a při větším počtu aplikací by mohlo dojít k narušení struktur měkkých tkání, do kterých je tato látka vpravena. Tkáně se pak stávají křehčími a náchylnějšími na možná poranění (natržení, přetržení). Z fyzioterapeutických postupů je v 2. fázi účinná trakce ramenního kloubu a techniky měkkých tkání, které přetížené svaly uvolní a tím sníží bolest. Tyto postupy jsou pacienty popisovány jako velmi příjemné.
Po ústupu akutní fáze, na řadu přichází klasická fyzioterapie, elektroterapie, magnetoterapie, terapie rázovou vlnou a případně i balneologie. U nás na klinice se zaměřujeme na aktivní cvičení pod dohledem fyzioterapeuta, které je zaměřené na hlavní limitace pacineta a též využíváme doplňkově laseroterapii a elektroterapii.
Impingment syndrom
Jedná se o stav, kdy dochází k nárazu mezi dvěma kostními strukturami ramenního kloubu. Jmenovitě mezi horní částí hlavice pažní kosti a akromiem (výběžkem z lopatky). Bolest je způsobena přetížením a opakovaným drážděním svalů rotátorové manžety a tíhového váčku ramenního kloubu. Dochází k postupné mikrotraumatizaci svalů rotátorové manžety a zánětu tíhového váčku (bursitida).
Obr. zúžený a bolestivý prostor průchodu šlachy nadhřebenového svalu
Bývá častý u sportovců a to nejčastěji u plavců, tenistů volejbalistů a vzpěračů nebo u lidí pracujících s rukama nad hlavou.
Nejčastěji k impingmentu dochází při opakovaném zvedání paže nad hlavu.
Spolu s nepříjemnou bolestí dochází k omezení pohyblivosti ramene. Nejčastěji je problém se vzpažením. Pacinet vzpaží poměrně bez obtíží do 60°, ale s každým stupněm navíc až do rozsahu 120° bolest narůstá. Výrazně bolestivá je vnitřní rotace spojená se zapažením (položení ruky mezi lopatky). Při chronických či závažnějších stádiích není možný klidný spánek pro silnou bolest.
Příčiny vzniku
Rozlišujme dvě hlavní příčiny vzniku impingementu. Prvotní může být způsoben anatomickými abnormalitami, jako je nesprávný tvar akromionu, kostní výrůstky vznikající v důsledku degenerativních změn nebo narážení výrůstků vycházejících z akromioklavikulárního skloubení.
Sekundární impingement vzniká v důsledku funkčních abnormalit. Mezi abnormality zařazujeme:
dlouhodobé přetěžování a nestabilitu ramene
oslabení rotátorové manžety
nesoulad pohybu ramene s lopatkou
špatné držení těla
nevhodné provádění základních pohybových stereotypů v ramenním pletenci.
Jako další příčinu můžeme zařadit úraz ramene, který je nejčastěji způsoben pádem (pád na lyžích, z kola). Při úrazu se pohmoždí měkké tkáně a to způsobí otok a zvýšení napětí ve svalstvu, jehož cílem má být znehybnění pro ochranu před dalším poškozením. Následkem znehybnění oslabuje svalstvo rameno a to ztrácí stabilitu a vzniká chronická bolest
Obr. tendinitida v rámci ramnního kloubu
Léčba
I když akutní bolest po úraze či přetížení pozvolna mizí a omezený rozsah pohybu se lepší, existuje riziko, že stav přejde do chronicity. Jde v principu o ochranný mechanismus organismu, kdy svaly a měkké tkáně reflexně zvýší své napětí (“ztuhnou”), čímž dochází k reflexní ochraně a stabilizaci poškozeného ramenního kloubu. Tato reakce brání dalšímu případnému poškozování tkání.
Kvalitní fyzioterapie vede k účinnému odstranění nejen impingmentu, ale zejména též příčin jeho vzniku.
Stále se setkáváme s případy, kdy je při první návštěvě ortopeda naordinován klidový režim a léčba nesteroidními antirevmatiky v podobě tablety, mastí nebo gelů. Tyto přípravky pomáhají léčit pouze projevy, jelikož zmírňují bolest a eliminují otok, nikoli však přičiny onemocnění. Naopak fyzioterapeutické cvičení odstraňuje příčiny i projevy onemocnění.
Bursitida
Pokud dochází k častému namáhání nebo přetěžování ramenního kloubu, může dojít k rozvinutí bolestivého zánětu tíhového váčku (bursy), které se nazývá bursitida.
Obr. zánět tíhového váčku
K té dochází, pokud se bursa zanítí. Což má za následek bolest při pohybu i tlaku na ramenní kloub.
Bursitida nejčastěji plyne z poruchy rotátorové manžety.
Symptomy bursitidy se mohou lišit v závislosti na postižené oblasti, ale obvykle bývá přítomna bolest, otok, zčervenání a omezená pohyblivost. Bolest pacienti v počáteční fázi popisují jako ostrou a náhlou, postupem času se však může stát tupou a bolestivou. V některých případech může být rameno horké na dotek, což naznačuje přítomnost infekce.
Nejproblematičnější a zároveň nejčastěji postiženou bursou v oblasti pletence ramenního je subakromiální bursa. Subakromiální bursitida je zánětlivá reakce v burse mezi akromiem a svaly rotátorové manžety. Za normálních podmínek snižuje tření mezi šlachami svalů a akromionem. Pokud je v ní přítom zánět, tak nemůže plnit svou funkci, a tím způsobuje bolest a omezení pohybu v ramenním kloubu.
Obr. a) zdravé rameno b) bursitida
Příčiny vzniku
Pojďme si předstvait nejčastější příčiny, kvůli kterým k bursitidám dochazí.
přetížení ramenního kloubu
repetativní (často se opakující) pohyby
prudký švih paže
poruchy rotátorové manžety
impingement syndrom
úrazy a pády na rameno
prochladnutí
artróza
artritida
dna
infekce
Léčba
Léčba závisí na příčině a závažnosti příznaků. U mírných případů se doporučuje odpočinek, omezení pohybu v rameni, podání nesteroidních protizánětlivých léčiv k zmírnění bolesti a potlačení zánětu. Léčba je vždy spojena s fyzioterapií a to kvůli cvičení, které vede k uvolnění a protažení měkkých struktur ramene a k jejich následnému posílení.
Onemocnění akromioklavikulárního kloubu
A co je vlastně AC skloubení? Jedná se o spojení zevní část klíční kost (claviculy) s horní částí lopatky (acromiem). Prostor mezi těmito dvěma kostmi vyplňuje vazivový disk, který má za úkol mírnit tlak, který je na chrupavky obklopující konce kostí vytvářen. Poranění AC skloubení je klasifikováno do šesti typů od lehkého natažení vazů až po vykloubení klíční kosti. Jeho dlouhodobá nestabilita může vyústit v rozvoj artrózy.
Obr. lokalizace AC skloubení
Výskyt artrózy v AC kloubu není nijak výjimečným stavem.
Hlavní potíží, kterou pacienti v souvislosti s tímto poraněním udávají, je bolest při zvedání ruky do horizontální polohy s maximem bolestí v poloze, jako by si chtěli obejmout rukou krk zezadu. Dále se bolesti mohou vyskytnout i při zvedání paže volně do vzduchu nebo při zapažení. Může být přítomný otok a citlivost na dotek. Bolest je lokalizována zejména na horní část ramene a pohyb může být doprovázen „vrzáním“ v kloubu.
Příčiny vzniku
K poranění akromioklavikulárního skloubení dochází především vlivem pádu na rameno nebo nepřímým pádem na nataženou horní končetinu. Dále z důvodu
opakovaných úderů nebo nedostatečné léčených dřívějších úrazů ramene. Na poranění AC skloubení jsou náchylní sportovci, kteří zatěžují paže házením nebo dopady na dlaně, či lidé, kteří při práci zvedají těžká břemena. Při těchto poškozeních dochází k drobným poraněním jak skloubení samotného, tak i vazů v jehoi okolí. Postupně dochází k poškozování disku, chrupavek a kloub se tím stává nestabilním.
Obr. poranění AC skloubení od lehkého natažení vazů až po vykloubení klíční kosti
Léčba
V akutních stadiích se při AC poraněních doporučuje klid, zbytečně rameno nenamáhat a neprovokovat další bolest. Další doporučení je v ranných fázích používat Desaultův závěs, který rameno částečně zafixuje. Po odeznění akutní fáze nastupuje fyzioterapie. Kde se snažíme o uvolnění napětí v samotném kloubu a následně o zlepší pohyblivosti celého ramenního pletence. Dalším krokem je úprava napětí svalů, reflexních stahů a trigger pointů. Reflexně utlumené svaly zpětně zapojujeme do funkčních svalových řetězců a pohybových programů.
Pokud se jedná o AC luxaci, tak se v lehčích formách léčí konzervativně. Konzervativní léčba zahrnuje speciální fixaci (většinou na 3 týdny), fyzioterapii a případně analgetika. Při poranění všech vazů v kloubu se ve většině případů indikuje k operaci, při které se sešijí poraněné vazy a kosti se vzájemně stabilizují.
Závěrem
Pokud chcete bolesti ramene řešit s odborníky, neváhejte se na nás obrátit. Váš Team Altanea Clinic.
Comments